自動車事故に遭われたお客さまはこちら自動車以外の事故に遭われたお客さまはこちら ご連絡者さまのお名前（フルネーム） ご連絡者さまのフリガナ（フルネーム） ご契約者さまとの関係 本人 その他 未選択 ご契約者さまとの関係（その他を選択された場合） ご契約者さまのお名前（フルネーム） ご契約者さまのフリガナ（フルネーム） ご契約車両の証券番号 契約車両登録番号 事故日時 ----2024(令和6)2023(令和5)2022(令和4)2021(令和3)2020(令和2) 年 --123456789101112 月 --12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日 --01234567891011121314151617181920212223 時 --00153045 分頃 事故の場所 都道府県 ----北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県 市区郡町村名、番地、目印となるものなどをご記入ください。 事故の車両について ご契約車両での事故ですか？ はい いいえ 未選択 いいえの場合、事故車両の登録番号をご入力ください。 事故の状況 選択してください追突してしまった（自分が）赤信号無視のため交差点内で衝突した駐車中、停車中の車にぶつけてしまった車本体が盗難された車の部品が盗難された、いたずら・落書きされた車以外の物と接触・衝突してしまった人と接触・衝突したその他（以下にご記入ください） 補足事項等ございましたらご記入ください。 運転されていた方 選択してくださいご契約者本人配偶者子ども友人従業員その他 ご契約者さまご本人以外の場合、お名前をご入力ください。 おケガされた方 ※複数選択可 運転者本人 同乗者 相手運転者 相手同乗者 歩行者 その他 制御用非表示 日中の連絡先1 選択してください自宅勤務先携帯 日中の連絡先2 選択してください自宅勤務先携帯 日中の連絡先3 選択してください自宅勤務先携帯 Eメール Eメール（確認用） ご連絡の際に当社名を名乗ってもよろしいですか？ はい いいえ 未選択 警察へ届出されていますか？ あり（人身扱） あり（物損扱） なし 未選択 備考 プライバシーポリシーについてはこちらからご確認ください 当社の「プライバシーポリシー」に同意する 確認画面は表示されませんので、上記入力内容をご確認いただき、間違いがなければ「送信」ボタンを押してください。 ご連絡者さまのお名前（フルネーム） ご連絡者さまのフリガナ（フルネーム） ご契約者さまとの関係 本人 その他 未選択 ご契約者さまとの関係（その他を選択された場合） ご契約者さまのお名前（フルネーム） ご契約者さまのフリガナ（フルネーム） 被保険者さまとご契約者さまとの関係 本人 その他 未選択 ご契約者さまとの関係（その他を選択された場合） 被保険者さまのお名前（フルネーム） 被保険者さまのフリガナ（フルネーム） 証券番号（加入者証券番号） 事故日時 ----2024(令和6)2023(令和5)2022(令和4)2021(令和3)2020(令和2) 年 --123456789101112 月 --12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日 --01234567891011121314151617181920212223 時 --00153045 分頃 事故の場所 都道府県 ----北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県 市区郡町村名、番地、目印となるものなどをご記入ください。 事故の状況 選択してくださいケガをした病気をした他人の持ち物を壊した、他人にケガをさせた自分の家・持ち物が被害を受けたその他（以下にご記入ください） 補足事項等ございましたらご記入ください。 日中の連絡先1 選択してください自宅勤務先携帯 日中の連絡先2 選択してください自宅勤務先携帯 日中の連絡先3 選択してください自宅勤務先携帯 Eメール Eメール（確認用） ご連絡の際に当社名を名乗ってもよろしいですか？ はい いいえ 未選択 備考 プライバシーポリシーについてはこちらからご確認ください 当社の「プライバシーポリシー」に同意する 確認画面は表示されませんので、上記入力内容をご確認いただき、間違いがなければ「送信」ボタンを押してください。
