クルマの保険以外はこちらクルマの保険専用フォームはこちら ご希望の保険種類（クルマの保険以外）を選択してください。 ※複数選択可 住まい（火災）の保険 生命保険 WEST総合保険 団体がん保険 所得補償保険 所得補償保険ロング ペットの保険 その他の保険 制御用非表示 ご依頼内容を選択してください。 お見積りのご依頼 資料請求 お問い合わせ 未選択 ご希望の店舗を選択してください。 JR西日本アーバン保険代理店（京阪神エリア） JR西日本金沢保険代理店 JR西日本和歌山保険代理店 JR西日本福知山保険代理店 JR西日本岡山保険代理店 JR西日本米子保険代理店 JR西日本広島保険代理店 未選択 お名前（フルネーム） フリガナ（フルネーム） 会社名、部署名等 社員番号 ご退職されている方は「OB」と記入ください。 生年月日 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月 --12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日 Eメール Eメール（確認用） 電話番号 住所 郵便番号 都道府県 ----北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県 市区町村 番地・ビル お問い合わせ内容 住まいの保険に関して 保険の対象を選択してください。 建物 家財 建物+家財 未選択 保険証券をお持ちの場合、保険証券画像をアップロードしてください。 JPEG・GIF・PNG・PDF形式のみ、ファイルサイズ10MBまで。 アップロードした場合は以下の入力は不要です。 地震保険もセットで加入をご希望されますか？ 希望する 希望しない 未選択 保険の対象となる所在地について教えてください。 現住所と同じ 現住所と異なる 未選択 上記で「現住所と異なる」と回答された場合は、対象となる所在地を教えてください。 郵便番号 都道府県 ----北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県 市区町村 番地・ビル 建物の種類を教えてください。 一戸建て マンション 未選択 建物を所有していますか？ 所有 賃貸 未選択 建物の構造を教えてください。 木造 コンクリート造・鉄骨造 未選択 専有・占有面積を教えてください。 平米（㎡） 建築年月を教えてください。 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月 家族構成を教えてください。 大人 人 子ども（18歳未満） 人 世帯主の方のご年齢を教えてください。 歳 生命保険・WEST総合保険・団体がん保険に関して 被保険者の情報をご記入ください。3名分ご記入いただけます。4名以降は別途ご連絡ください。 被保険者1 被保険者さまとの関係 本人 本人以外 未選択 お名前（フルネーム） フリガナ（フルネーム） 性別 男性 女性 未選択 生年月日 ----2025(令和7)2024(令和6)2023(令和5)2022(令和4)2021(令和3)2020(令和2)2019(令和1)2018(平成30)2017(平成29)2016(平成28)2015(平成27)2014(平成26)2013(平成25)2012(平成24)2011(平成23)2010(平成22)2009(平成21)2008(平成20)2007(平成19)2006(平成18)2005(平成17)2004(平成16)2003(平成15)2002(平成14)2001(平成13)2000(平成12)1999(平成11)1998(平成10)1997(平成9)1996(平成8)1995(平成7)1994(平成6)1993(平成5)1992(平成4)1991(平成3)1990(平成2)1989(平成1)1988(昭和63)1987(昭和62)1986(昭和61)1985(昭和60)1984(昭和59)1983(昭和58)1982(昭和57)1981(昭和56)1980(昭和55)1979(昭和54)1978(昭和53)1977(昭和52)1976(昭和51)1975(昭和50)1974(昭和49)1973(昭和48)1972(昭和47)1971(昭和46)1970(昭和45)1969(昭和44)1968(昭和43)1967(昭和42)1966(昭和41)1965(昭和40)1964(昭和39)1963(昭和38)1962(昭和37)1961(昭和36)1960(昭和35)1959(昭和34)1958(昭和33)1957(昭和32)1956(昭和31)1955(昭和30)1954(昭和29)1953(昭和28)1952(昭和27)1951(昭和26)1950(昭和25)1949(昭和24)1948(昭和23)1947(昭和22)1946(昭和21)1945(昭和20)1944(昭和19)1943(昭和18)1942(昭和17)1941(昭和16)1940(昭和15)1939(昭和14)1938(昭和13)1937(昭和12)1936(昭和11)1935(昭和10)1934(昭和9)1933(昭和8)1932(昭和7)1931(昭和6)1930(昭和5)1929(昭和4)1928(昭和3)1927(昭和2)1926(昭和1) 年 --123456789101112 月 --12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日 被保険者2 被保険者さまとの関係 本人 本人以外 未選択 お名前（フルネーム） フリガナ（フルネーム） 性別 男性 女性 未選択 生年月日 ----2025(令和7)2024(令和6)2023(令和5)2022(令和4)2021(令和3)2020(令和2)2019(令和1)2018(平成30)2017(平成29)2016(平成28)2015(平成27)2014(平成26)2013(平成25)2012(平成24)2011(平成23)2010(平成22)2009(平成21)2008(平成20)2007(平成19)2006(平成18)2005(平成17)2004(平成16)2003(平成15)2002(平成14)2001(平成13)2000(平成12)1999(平成11)1998(平成10)1997(平成9)1996(平成8)1995(平成7)1994(平成6)1993(平成5)1992(平成4)1991(平成3)1990(平成2)1989(平成1)1988(昭和63)1987(昭和62)1986(昭和61)1985(昭和60)1984(昭和59)1983(昭和58)1982(昭和57)1981(昭和56)1980(昭和55)1979(昭和54)1978(昭和53)1977(昭和52)1976(昭和51)1975(昭和50)1974(昭和49)1973(昭和48)1972(昭和47)1971(昭和46)1970(昭和45)1969(昭和44)1968(昭和43)1967(昭和42)1966(昭和41)1965(昭和40)1964(昭和39)1963(昭和38)1962(昭和37)1961(昭和36)1960(昭和35)1959(昭和34)1958(昭和33)1957(昭和32)1956(昭和31)1955(昭和30)1954(昭和29)1953(昭和28)1952(昭和27)1951(昭和26)1950(昭和25)1949(昭和24)1948(昭和23)1947(昭和22)1946(昭和21)1945(昭和20)1944(昭和19)1943(昭和18)1942(昭和17)1941(昭和16)1940(昭和15)1939(昭和14)1938(昭和13)1937(昭和12)1936(昭和11)1935(昭和10)1934(昭和9)1933(昭和8)1932(昭和7)1931(昭和6)1930(昭和5)1929(昭和4)1928(昭和3)1927(昭和2)1926(昭和1) 年 --123456789101112 月 --12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日 被保険者3 被保険者さまとの関係 本人 本人以外 未選択 お名前（フルネーム） フリガナ（フルネーム） 性別 男性 女性 未選択 生年月日 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月 --12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日 プライバシーポリシーについてはこちらからご確認ください 当社の「プライバシーポリシー」に同意する 確認画面は表示されませんので、上記入力内容をご確認いただき、間違いがなければ「送信」ボタンを押してください。 ご依頼内容を選択してください。 お見積りのご依頼 お問い合わせ 未選択 ご希望の店舗を選択してください。 JR西日本アーバン保険代理店（京阪神エリア） JR西日本金沢保険代理店 JR西日本和歌山保険代理店 JR西日本福知山保険代理店 JR西日本岡山保険代理店 JR西日本米子保険代理店 JR西日本広島保険代理店 未選択 お名前（フルネーム） フリガナ（フルネーム） 会社名、部署名等 社員番号 ご退職されている方は「OB」と記入ください。 生年月日 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月 --12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日 Eメール Eメール（確認用） 電話番号 住所 郵便番号 都道府県 ----北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県 市区町村 番地・ビル お問い合わせ内容 ご相談内容を選択してください。 自動車保険の切替 新たに自動車購入・増車 その他 未選択 保険証券をお持ちですか？ はい いいえ 未選択 保険証券をお持ちの場合、保険証券画像をアップロードしてください。 JPEG・GIF・PNG・PDF形式のみ、ファイルサイズ10MBまで。 アップロードした場合は以下の入力は不要です。 お車の車名 お車の型式 初度登録の年月 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月 現在ご契約中の自動車保険の満期日を教えてください。 ----2025(令和7)2026(令和8)2027(令和9)2028(令和10)2029(令和11)2030(令和12) 年 --123456789101112 月 --12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日 現在ご契約中の自動車保険の等級を教えてください。 選択してください1等級2等級3等級4等級5等級6等級7等級8等級9等級10等級11等級12等級13等級14等級15等級16等級17等級18等級19等級20等級 現在ご契約中の自動車保険の事故有係数適用期間を教えてください。 選択してください0年1年2年3年4年5年6年 自動車を買い替える場合は納車予定日を教えてください。 ----2025(令和7)2026(令和8)2027(令和9)2028(令和10)2029(令和11)2030(令和12) 年 --123456789101112 月 --12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日 お車の使用目的 日常・レジャー使用 通勤・通学使用 業務使用 未選択 年間を通じて平均月15日以上通勤通学に使用するか、業務に使用するかでご判断ください 主に運転される方のお名前 主に運転される方の生年月日 ----2025(令和7)2024(令和6)2023(令和5)2022(令和4)2021(令和3)2020(令和2)2019(令和1)2018(平成30)2017(平成29)2016(平成28)2015(平成27)2014(平成26)2013(平成25)2012(平成24)2011(平成23)2010(平成22)2009(平成21)2008(平成20)2007(平成19)2006(平成18)2005(平成17)2004(平成16)2003(平成15)2002(平成14)2001(平成13)2000(平成12)1999(平成11)1998(平成10)1997(平成9)1996(平成8)1995(平成7)1994(平成6)1993(平成5)1992(平成4)1991(平成3)1990(平成2)1989(平成1)1988(昭和63)1987(昭和62)1986(昭和61)1985(昭和60)1984(昭和59)1983(昭和58)1982(昭和57)1981(昭和56)1980(昭和55)1979(昭和54)1978(昭和53)1977(昭和52)1976(昭和51)1975(昭和50)1974(昭和49)1973(昭和48)1972(昭和47)1971(昭和46)1970(昭和45)1969(昭和44)1968(昭和43)1967(昭和42)1966(昭和41)1965(昭和40)1964(昭和39)1963(昭和38)1962(昭和37)1961(昭和36)1960(昭和35)1959(昭和34)1958(昭和33)1957(昭和32)1956(昭和31)1955(昭和30)1954(昭和29)1953(昭和28)1952(昭和27)1951(昭和26)1950(昭和25)1949(昭和24)1948(昭和23)1947(昭和22)1946(昭和21)1945(昭和20)1944(昭和19)1943(昭和18)1942(昭和17)1941(昭和16)1940(昭和15)1939(昭和14)1938(昭和13)1937(昭和12)1936(昭和11)1935(昭和10)1934(昭和9)1933(昭和8)1932(昭和7)1931(昭和6)1930(昭和5)1929(昭和4)1928(昭和3)1927(昭和2)1926(昭和1) 年 --123456789101112 月 --12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日 ご契約者との関係 本人 配偶者 同居の親族 その他 未選択 配偶者には内縁の相手方および同性パートナーを含みます 運転免許証の色 ゴールド ブルー グリーン 未選択 運転免許証の有効期限 ----2025(令和7)2026(令和8)2027(令和9)2028(令和10)2029(令和11)2030(令和12) 年 --123456789101112 月 --12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日 年齢条件 年齢問わず 21歳以上 26歳以上 35歳以上 未選択 運転者範囲 限定なし 本人・配偶者限定 本人限定 未選択 ご希望の保険会社 東京海上日動 三井住友海上 損保ジャパン 未選択 ご希望の補償内容 現在加入の保険と同等プラン 代理店おすすめプラン 未選択 プライバシーポリシーについてはこちらからご確認ください 当社の「プライバシーポリシー」に同意する 確認画面は表示されませんので、上記入力内容をご確認いただき、間違いがなければ「送信」ボタンを押してください。
